건강보험심사평가원이 ‘가치 기반 심사평가체계’로 전환하겠다고 선언한 가운데, 이를 위해서는 심평원의 조직개편이 필요하다는 주장이 나왔다.
심사평가원 송재동 기획조정실장은 지난 6일 출입기자들과 만난 자리에서, 심평원의 올해 중점 추진 업무 중 하나로 ‘심사평가체계 개편’을 꼽았다.
특히 송 실장은 의료의 자율성을 보장하는 동시에 적정진료를 유도하기 위해서는 기존의 진료량 중심 심사체계에서 투입비용 대비 의료의 적정성을 통합·관리하는 ‘가치기반 심사평가체계’로 전환할 계획이라고 밝혔다.
이와 관련해 한국보건사회연구원 강희정 연구위원은 최근 발간한 보고서를 통해 ‘문재인 케어’의 성공적 이행을 위해서는 심평원의 심사체계가 ‘건 단위 심사’에서 ‘가치 기반 이용도 관리’로 바뀌어야 한다고 제언했다.
강 연구위원은 진료비 심사는 지불제도와 관계없이 후향적으로 청구 자료를 통합해 질환군, 환자군, 서비스 영역에 따라 의료기관의 질 수준을 통제하고 서비스 총량을 비교할 수 있다고 말했다.
예를 들어 당뇨병 등 만성질환자에게 일정 기간 권고되는 서비스의 이용, 슬관절 전치환술 등의 시술에 대한 입원과 퇴원 90일 내 합병증 및 재입원 관련 모든 청구 내용을 통합해 질과 비용 성과를 연계해 모니터링 할 수 있다는 것이다.
그러면서 강 연구위원은 비용효과성이 높은 기관에 대해서는 일정 기간 심사를 면제하고, 낮은 의료기관에 대해서는 행정적·경제적 디스인센티브를 줄 수 있도록 심사 조정의 근거 법을 개정해야 한다고 주장했다.
아울러 기준을 위반한 항목에 대한 지급 삭감이 아니라 기관 단위 총량 비교에서 상대적 과이용(over-utilization)으로 추정된 금액을 조정할 수 있도록 심사 조정의 법적 근거를 마련해야 한다고 제안했다.
강 연구위원은 이를 위해서는 심사의 의학적 전문성과 자율성을 보장하는 차원에서 동료심사제도(peer-review system)를 동시에 구축해야 한다고 말했다.
단기적으로 심평원의 상근 및 비상근 심사위원을 활용해 의학적 심사의 전문성을 확대하고, 기존 심사인력은 의학 심사를 지원하도록 기관 단위 진료 경향 모니터링과 심사평가원이 보유한 다영역 정보를 융합해 심사 정보로 제공하는 역량을 갖춰야 한다는 것이다.
또한, 이를 위해서는 의미 있는 질병군, 환자군 등으로 조직의 부서 단위를 조정하고 정보인력, 심사인력, 현지조사인력이 하나의 팀에서 협력할 수 있도록 심평원의 조직 개편을 검토할 필요가 있다고 주문했다.
이어, 중장기적으로는 거대한 청구 물량에 대한 효율성과 의료전문성을 제고하는 차원에서 의료기관 단위의 청구 경향 모니터링과 분석은 심평원이 하고, 이를 통해 선정된 의료기관에 대한 의학 심사는 동료 의료인이 하는 ‘이원적 동료심사 체제’로의 개편을 추진할 수 있다고 조언했다.
끝으로 강희정 연구위원은 청구 경향을 분석하는 기준에 대해서는 심사평가원과 의료계가 합의를 통해 사전에 결정할 수 있으며, 동료심사를 위해 의사단체 등에 의학심사를 이관할 수도 있다는 견해를 덧붙였다.
