“보다 강력한 치료제를 아낄 이유가 없다.”
ALK(역형성 림프종 인산화효소) 양성 비소세포폐암 표적항암제 자이카디아(성분명 세리티닙, 노바티스)가 1차 치료제로서의 가치를 끌어올렸다.
1차 치료제로서 항암화학요법 대비 강력한 효과를 입증한 ASCEND-4에 이어 적은 용량으로 동일한 효과를 유지하면서도 위장관계 이상반응 위험을 줄인 ASCEND-8 임상의 중간결과가 발표된 것.
지난 2015년, 크리조티닙에 이은 2차 치료제로 국내 허가를 획득한 자이카디아는 지난 9월 1차 치료제로 허가사항이 변경되며 입지를 넓혔다.
1차 치료제로서 자이카디아의 가치는 376명의 환자를 대상으로 진행된 글로벌 3상 임상, ASCEND-4를 통해 입증됐다.
이 연구를 통해 당시까지 표준치료 요법이었던 항암화학요법(페메트렉시드+시스플라틴 병용요법)보다 우월한 효과를 입증한 것.
이 연구에서 자이카디아를 복용한 그룹의 무진행생존기간 중앙값은 16.6개월로, 화학요법군의 8.1개월보다 2배 이상 길었다.
특히 뇌전이가 없는 환자들의 무진행생존기간 중앙값은 26.3개월(화학요법군 8.3개월)에 달했고, 뇌전이가 있는 환자도 10.7개월로 화학요법군 6.7개월보다 길었다.
이 연구결과를 토대로 올해 미FDA는 ALK양성 비소세포폐암 1차 치료제로 자이카디아의 허가사항을 변경했고, 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서도 1차 치료제로 권고했다.
효과의 측면에서만 바라보자면 자이카디아를 1차 치료제로 사용하지 않을 이유는 없다.
직접 비교임상은 아니지만 이전의 1차 치료제였던 크리조티닙의 무진행 생존기간 중앙값이 1년이 채 안됐던 반면, 자이카디아는 2년을 넘어섰기 때문.
다만, 자이카디아가 크리조티닙에 내성이 생긴 환자에서도 긍정적인 데이터를 확보하고 있고, 다른 측면으로는 위장관계 이상반응에 대한 부담이 자이카디아의 1차 치료제로서의 입지에 영향을 주고 있다.
우선 크리조티닙 내성 환자에 대한 데이터는 자이카디아를 2차 치료제로 남겨두고자 하는 여지를 제공한다.
그러나 폐암의 특성상 항암치료 중 질병이 진행되면 다른 암종과 달리 환자의 상태가 급격하게 나빠져 다른 치료를 시도할 기회를 얻지 못하는 경우가 적지 않은 만큼 1차 치료에서부터 강력한 치료제를 선택할 필요가 있다는 것이 연세암병원 종양내과 조병철 교수의 설명이다.
조병철 교수는 일단 “표적항암제의 사용 순서(시퀀스)에 대해서는 전문가들 사이에서도 의견이 분분하다”면서 “의견이 분분한 이유는 효과가 강력한 약제를 먼저 쓰고 효과가 덜한 약제를 나중에 쓰거나, 효과가 덜한 약제를 먼저 쓰고 강력한 약제를 나중에 쓰거나 전체 생존기간이 유사해 어느 것이 낫다고 결론 짓기가 어렵기 때문”이라고 설명했다.
다만 그는 “임상 현장을 고려하면, EGFR 양성 비소세포폐암 환자의 경우 10명의 환자가 1차 치료를 마치고 나면 3~4명의 환자가 2차 치료를 받지 못하는 상황에 이르는데, ALK 양성 환자에서는 이처럼 정량화된 데이터가 없지만, 결과는 유사할 것”이라면서 “10명 중 3~4명의 환자가 2차 치료를 받을 기회가 없다는 점을 고려하면, 1차 치료제로 강력한 약제를 쓰지않고 2차 치료를 위해 아껴둘 이유가 없다”고 강조했다.
직접 비교임상은 아니지만, 1차 치료에 있어 임상을 통해 확인된 자이카디아의 무진행 생존기간 중앙값이 크리조티닙의 2배가 넘는 만큼, 30~40%의 환자들이 2차 치료를 받기 어렵다는 현실을 고려하면 자이카디아를 우선 고려할 필요가 있다는 의미다.
특히, 최근 조병철 교수가 주 저자로 참여한 ASCEND-8 임상연구는 자이카디아의 1차 치료제로서의 가치를 높이는 데 더욱 힘이 될 전망이다.
현재 자이카디아의 권장용량인 1일 1회 750mg을 1일 1회 450mg으로 줄이는 대신 공복 투약을 식후 투약으로 변경함으로써 가장 큰 단점이었던 위장관계 이상반응의 부담을 크게 줄인 것.
특히 자이카디아의 캡슐당 용량이 150mg인 만큼, ASCEND-8 임상 결과가 허가사항에 반영되면 비용 부담을 줄이는 데에도 기여할 것으로 전망된다.
지난 세계폐암학회에서 ASCEND-8의 중간결과를 발표한 조병철 교수는 “자이카디아 450mg를 식사 후 복용한 그룹은 공복에 750mg을 복용한 그룹과 혈장내 농도에서 차이가 없어 효과의 측면에서는 차이가 없는 것으로 나타났다”면서 “그럼에도 불구하고 설사, 구토, 구역 등 위장관계 이상반응은 상당히 적었고, 특히 용량 감량이나 투약 중단이 필요한 환자는 거의 없었다”고 소개했다.
자이카디아의 위장관계 이상반응은 약물이 위장관에 머물면서 국소적으로 자극을 일으켜 발생하는데, 용량을 줄임으로써 위장관에 머무는 약물의 양과 이로 인한 자극이 줄어들어 이상반응도 감소했다는 설명이다.
반면, 다른 소분장 약물과 마찬가지로 자이카디아 역시 식사와 함께 복용함으로써 흡수율이 높아져 적은 용량에도 동일한 효과를 유지할 수 있었다고 설명했다.
이와 관련, 조 교수는 “자이카디아의 임상 1상에서는 식사의 영향을 분석하는 연구가 빠져 아쉬움이 있었다”면서 “뒤늦게나마 혈장의 농도를 유지하면서도 위장관계 이상반응을 줄일 수 있다는 것을 알게 된 것은 다행”이라고 ASCEND-8 임상에 의미를 부여했다.
나아가 그는 “내년 최종 결과가 발표되면 공복에 750mg을 복용하도록 되어있는 미국FDA의 허가사항도 식후 30분 이내 450mg 복용으로 변경될 것”이라고 내다봤다.
한편, 노바티스측은 "자이카디아 개발 단계에서 건강한 사람을 대상으로 음식 섭취와의 상관관계를 분석하는 연구를 진행했으며, 이 연구에서 자이카디아와 함께 복용해서는 안되는 음료와 지방, 칼로리 등의 상관관계를 확인, 이를 바탕으로 ASCEND-8 임상을 설계했다"고 부연했다.
