건강보험심사평가원이 ‘청구오류 예방사업’을 통해 착오·누락 청구를 사전에 방지한 경우가 해마다 늘고 있다. 심사평가원은 앞으로 점검항목을 확대·정비하는 등 서비스 내용을 다각화하겠다는 방침이다.
심사평가원 청구관리부 박혜경(사진) 부장은 10일 열린 ‘2017년 보건의약전문 출입기자 워크숍’을 통해 청구오류 예방사업의 추진실적과 향후계획을 밝혔다.
‘청구오류 예방사업’이란, 요양기관이 요양급여비용을 접수하기 전·후에 심평원 시스템을 통해 오류를 점검한 후 수정·보완을 거쳐 실제 청구하도록 하는 것으로, 보완 청구 및 이의신청 등으로 사후관리 업무가 증가해 행정력이 낭비되는 것을 막을 수 있다.
또한 요양기관 입장에서도 청구오류를 사전에 막으면 청구·명세서를 보완해 청구하거나 이의신청을 해야 하는 등의 불편을 피할 수 있고, 진료비 수령이 늦어져 재정적인 문제가 생길 일도 없게 된다.
심평원은 지난 2009년 의원급 의료기관 40곳을 대상으로 청구오류예방 시범사업을 실시한 후 2011년 11월부터 전체 기관을 대상으로 서비스를 제공하고 있다.
이후 지난해 9월에는 전용 전산시스템을 구축해 점검 속도를 높이는 한편, 요양기관별 청구오류 유형 및 분석정보를 실시간 제공하는 등 요양기관의 서비스 이용 편의성을 높였다. 아울러 올해 1월에는 ▲청구오류 발생사유 자동 분석 기능 추가 ▲반송 사유별 상세내역 세분화(68→143항목) ▲청구오류 유형별 안내문안 자동 생성 등 시스템 개편 작업을 추진했다.
이날 심평원에 따르면, 청구오류 사전점검서비스 항목은 2014년 628항목에서 2015년 703항목, 2016년 791항목 등으로 해마다 늘었다. 또 올해 11월부터는 827항목으로 확대됐다.
심사평가원은 이 같은 청구오류 예방사업을 통해 2014년 이후 올해 상반기(1~6월)까지 총 7375억 원가량의 오류를 사전에 막은 것으로 추계했다.
연도별 예방금액을 살펴보면, 2014년 1742억 원, 2015년 1797억 원, 2016년 2380억 원, 2017년(6월 기준) 1456억 원 등으로 해마다 증가했다.
다만, 올해 상반기 기준으로 종합병원급(80~90%), 병원급(50% 이상) 의료기관에 비해 의원급(10.6%)의 청구오류 예방서비스 이용률은 저조한 것으로 나타났다.
이에 대해 박혜경 부장은 “의원급은 상대적으로 진료가 단순하기 때문에 불일치 사례가 많지 않다”면서 “단순히 수치만으로는 이용률이 낮다고 말하기 어려운 부분이 있다”고 설명했다.
앞으로 심평원은 청구예방 점검항목 확대 및 모니터링을 통한 삭제·수정 등 항목 정비를 추진한다는 방침이다. 이와 함께 주요항목 메시지 제공 서비스 확대, 청구오류 다발생 기관 대상 찾아가는 상담서비스 실시 등 서비스 내용을 다각화한다는 계획이다.
