요양급여 적정성 평가 중 하나인 ‘진료량 평가’에 대해 평가 항목 개선이 필요하다는 목소리가 건강보험심사평가원 내부에서 나왔다.
심사평가원 임지혜 부연구위원(책임연구자)은 21일 발간한 보고서를 통해 진료량 평가 항목 및 결과 공개와 관련한 개선방안을 제시했다.
‘진료량 평가’는 국민의 의료이용 선택권을 보장하고, 적정 비용으로 효과적인 진료를 제공받을 수 있도록 진료량과 진료결과(사망률 등) 간 상관관계가 있는 수술을 일정량 이상 진행한 기관의 명단을 공개하는 것으로 지난 2007년 도입됐다.
평가대상이 되는 수술 항목은 총 9개까지 확대된 적 있지만, 현재는 △식도암수술 △췌장암수술 △조혈모세포이식술 △고관절치환술 등 4개 수술에 대해 평가를 진행하고 있다.
진료량 평가 대상이 되는 수술별 청구건수 현황을 살펴보면, 2007년과 비교했을 때 2014년에 ▲고관절치환술의 경우 9070건에서 2만 4289건으로 ▲식도암수술은 609건에서 1751건으로 ▲췌장암수술은 1479건에서 4947건으로 증가했다. 또 ▲조혈모세포이식수술은 1082건에서 3613건으로 늘었다.
이 같은 ‘진료량 평가’에 대해 임 부연구위원은 ‘진료량 평가 항목’을 개선할 필요가 있다고 주장했다.
평가 항목 중 ‘고관절치환술’의 경우, 수술 건수와 시술 기관이 충분해 진료량 평가 항목으로 지속하기 보다는 정규평가 항목으로 전환하는 게 바람직하다는 것이다. 특히 고관절치환술은 수술 후 사망 위험이 높은 질병이 아니라 사망률이라는 단일지표보다는 수술 후 기능개선 여부, 재수술 비율, 치료재료(인공관절)관리 등 자원의 효율적 활용 측면에서의 접근이 중요하다는 게 임 부연구위원의 견해다.
또한, ‘조혈모세포이식술’의 경우에는 연간 10건 이상 시술 기관을 대상으로 사전심의 후 승인받은 기관에서만 진료를 하도록 제도화 돼 있어, 진료량 평가를 진행하는 것이 타당한 것인지에 대해 검토할 필요가 있다는 의견을 내놨다.
이밖에도 ‘식도암’은 최근 방사선 치료가 증가하고 있고, ‘췌장암’의 경우 발견 이후 회복이 제한적인 수술이므로, 진료량과 진료결과(사망률) 평가를 통해 어떤 의미를 찾을 수 있을 지에 대한 고민이 필요하다고 제언했다.
한편 임 부연구위원은 진료량 평가 결과의 공개 및 활용과 관련해서는 “진료결과로 사망률을 살펴보는 것은 오히려 의료기관이 환자선택에 신중하도록 유도하는 것처럼 보일 수 있다”며 “따라서 평가 결과 공개 시 등급만 공개하는 것이 합리적인지, 진료 건수도 함께 공개하는 것이 합리적인 지에 대해 정책적으로 명확한 방향성을 제시해야 한다”고 말했다.
현행 진료량 평가는 기준진료량을 충족하면서 사망률이 낮은 기관을 ‘1등급’으로, 그 외의 기관은 ‘2등급’으로 분류하고 있으며, 1등급 기관에 대해서만 공개를 하고 있다.
아울러 임 부연구위원은 “이 같은 측면에서 기준진료량은 충족되지 않아도 실제사망률이 기대사망률보다 낮은 기관에 대한 정보를 공개하고, 이들 기관에 대한 의료이용을 장려하는 것도 생각해 봐야 할 것”이라고 제안했다.
