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심평원, 발생기전별 비급여 관리체계 구축
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심평원, 발생기전별 비급여 관리체계 구축
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2017.08.21 06:37
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연구용역 발주...실손보험 가입여부에 따른 청구량 파악

“모든 의학적 비급여를 급여화하겠다”는 정부의 발표에 따라, 건강보험심사평가원이 비급여 진료비를 발생기전별로 관리할 수 있는 체계를 마련한다.

건강보험심사평가원은 ‘비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안’ 마련을 위해 지난 18일 연구용역을 발주했다. 해당 연구는 약 1억 원의 예산을 투입해 6개월에 걸쳐 진행될 예정이다.

이번 연구는 정부가 “모든 의학적 비급여를 급여화하겠다”고 공언한 만큼, 의학적 필요성이 인정되는 치료영역의 비급여(의료행위·치료재료·약제 등)를 급여로 전환함과 동시에 새로운 비급여 출현을 억제할 수 있는 제도를 마련하기 위해 추진된다.

비급여 진료비 증가는 건강보험 보장률 정체의 주요 요인으로 지목돼 왔는데, 건보 보장률이 약 63.4%였던 지난 2015년 비급여 부담률은 16.5% 수준이었다. 이에 비해 상대적으로 보장률이 높은 4대 중증질환(79.9%)의 경우 비급여 부담률(11.5%)은 낮았다.

이에 심평원은 비급여 발생실태를 파악하고 외국 사례 고찰 등을 통해 ‘비급여 진료비 발생기전별’ 체계적 관리방안을 마련하겠다는 계획이다. 비급여 유형별(치료적 비급여, 제도적 비급여 등), 항목별(행위, 치료재료, 약제 등) 발생기전 및 비용을 파악한 후 기존 비급여를 해소하는 방안을 마련하겠다는 것이다.

비급여의 급여전환과 급여기준 및 심사방법 개선 등을 위해서는 △급여전환에 따른 합리적인 급여기준 설정 방안 △예비급여 전환에 따른 사용량 모니터링 및 관리 방안 △재정 건전성, 심사효율성 등을 고려한 심사시스템 개선책 등이 제시된다.

또한 심평원은 이번 연구를 통해 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 ‘수가 보전’, ‘혼합진료금지 제도 도입’ 등의 타당성도 검토한다.

아울러 실손보험제도 개선을 통해 비급여 진료비 증가를 억제할 필요가 있다는 정부의 판단에 따라, ‘민간의료보험 가입여부에 따른 비급여 청구량 증가’ 등 비급여와 민간의료보험 간의 관련성을 고려한 비급여제도의 문제점도 도출한다는 계획이다.

이밖에도 이번 연구를 통해서는 비급여에서 건강보험으로 편입된 ‘예비급여’ 항목에 대한 모니터링 및 퇴출기전 등을 포함한 관리방안, 미용·성형·영양주사 등 선택적 비급여 항목의 평가 및 관리체계 구축방안 등이 모색될 예정이다.


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