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급변하는 심사평가 환경, 해답은 ‘기본’
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급변하는 심사평가 환경, 해답은 ‘기본’
  • 의약뉴스 신승헌 기자
  • 승인 2017.06.21 06:40
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순천향대 민인순 교수...심평원 발전방안 제시

건강보험심사평가원이 빠른 속도로 변화하고 있는 심사평가 환경에 적절히 대응하기 위해서는 결국 ‘기본’에 충실해야 한다는 조언이 나왔다.

순천향대 보건행정경영학과 민인순 교수는 건강보장 40주년을 기념해 20일 서울 삼성동 코엑스에서 열린 국제심포지엄을 통해, 심사평가원이 당면하고 있는 과제에 대한 대안으로 이 같은 생각을 밝혔다. 

 

우선 민인순 교수는 지난 40년간의 건강보험 심사평가에 대해 “국민이 적정한 비용부담으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 ‘심사 지불의 정확성 관리업무’, ‘의료서비스의 질 관리 업무’를 수행해온 시간”이라고 평가했다.

아울러 건전한 의료비 지출 노력, 의료의 질 유지 및 향상 노력을 통해 ‘요양급여비용의 적정성’과 ‘요양급여의 질적 적정성’ 달성에 상당히 기여한 측면이 있다고 말했다. 

하지만 민 교수는 이 같은 성과에도 불구하고 현재 심사평가영역에서는 △의료의 전문화· 세분화로 인한 관리항목의 지속 증가 △의료이용량·의료강도의 꾸준한 증가 △투입자원 중심의 보상(행위량 증가 유인 작동, 질 향상 연계 동인 부족) △신의료기술의 빠른 발전·확산으로 임상현장과 제도의 괴리 등의 과제가 산적해 있다고 밝혔다.

또한 의료공급자, 의료이용자, 산업계 모두에서 심사평가에 관한 의사결정과정의 투명성 및 공정성이 부족하다고 지적하고 있는 상황에서, 정부나 국민건강보험공단으로부터도 의료비 지출관리의 공정성이 부족하다는 비판을 받고 있다고 설명했다.

▲ 순천향대 보건행정경영학과 민인순 교수.

나아가 민인순 교수는 ‘청진기의 시대’에서 ‘진단검사·영상의학의 시대’로, 다시 ‘유전체·빅데이터의 시대’로 심사평가 환경도 급변하고 있다고 말했다. 

심사평가 환경의 변화와 관련해서는 병원에서의 At-Care 중심에서 예방부터 사후관리까지 생애 전주기에 걸친 life-care로 의료서비스의 영역이 확장되고 있으며, 의료공급자 중심에서 의료소비자 중심으로 관점도 변화하고 있다고 부연했다. 

그러면서 민 교수는 이처럼 심사평가영역에서의 지속적인 변화 및 개선 노력에도 불구하고 현실은 끊임없는 문제제기와 복잡하고 어려운 과제들을 던져주고 있다면서, 원론으로 돌아가서 근본적인 문제와 원인을 찾고 대안을 모색하는 접근방식이 필요하다고 제언했다.

특히 의료제공자(요양기관)는 건강보험체계에서 현물급여(의료서비스)를 가능케 하는 중요한 존재라는 인식을 바탕으로, 심사평가는 급여이용자인 국민과 요양기관의 권리존중에서 출발한다는 개념과 원칙을 재정립하는 것이 중요하다고 조언했다.

또한, 증가하는 심사업무량(1차 심사, 이의신청 심사)의 효율적 처리를 위해서는 대기행렬이론(Queueing Theory)을 활용한 적절한 큐잉시스템(적정인력배치, 적기처리율 향상 등)을 설계해 심사비용 최소화를 모색할 필요가 있다고 제안했다. 대기행렬이론은 고객의 흐름에 최적의 비율을 얻기 위한 수학적 관리시스템이다.

이밖에도 민 교수는 자율규제, 통합관리, 데이터혁신을 통해 제도의 수용성, 효율성 및 의료질 향상을 견인하는 방향으로 심사평가의 패러다임을 전환할 필요가 있다고 목소리를 높였다.

아울러 심사 고도화, 자동화(심사봇, 점검봇)를 위한 모형개발 및 지식DB 구축 등 지능정보기술을 활용한 심사평가의 효율화, 고도화를 모색해야 한다는 말을 건넸다.

 

 


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