“이제 완치율보다 삭감의 불확실성을 제거해야 할 때다.”
C형 간염 치료환경이 급변하고 있다.
BMS의 다클린자(성분명 다클라타스비르)-순베프라(성분명 아수나프레비르)를 선두로 부작용이 적고 완치율은 높은 DAA(Direct acting antiviral) 제제들이 속속 시장에 진입하면서 환자들이 적극적으로 치료에 나서고 있는 것.
여기에 더해 다나의원 사태를 시작으로 연이어 C형 간염 집단 감염사태가 보도되면서 C형 간염에 대한 인지도도 크게 상승했다.
그러나 빠르고 다양하게 변화하고 있는 치료환경과 달리 C형 간염을 바라보는 정부의 인식에는 별다른 변화가 없다는 것이 현장의 목소리다.
국가가 책임을 가지고 통제해야 할 감염병이라는 인식도 부족하고, 급여 기준도 불확실한 부분이 많아 일선에서는 아직 적극적으로 치료하기에 부담이 적지 않다는 것.
의약뉴스는 한양대학교병원 소화기내과 전대원 교수를 만나 다클린자-순베프라 병용요법이 출시된 후 변화된 C형 간염 치료환경과 개선해야할 방향에 대해 들어봤다.
◆치료 포기했던 환자들, DAA 출시 이후 적극적으로 변화
전대원 교수는 과거 치료에 소극적이었던 C형 간염 환자들이 최근에는 적극적으로 병원을 찾고 있다고 소개했다.
여기에는 지난해부터 출시된 DAA제제들의 영향도 작용했지만, 전국을 공포로 몰아넣었던 다나의원 사태도 상당한 영향을 주었다는 분석이다.
실례로 최근 대한간학회가 발표한 일반인 대상 설문조사 결과에 따르면, 지난 2013년에는 C형 간염에 대해 알고 있다는 응답자가 10%에 불과했지만, 최근 조사에서는 76%로 대폭 개선됐다.
인식 개선에 그치지 않고 적극적으로 치료에 나서고 있는 환자들도 크게 늘어나고 있다는 것이 전 교수의 설명이다.
그는 “예전에는 감염여부를 알고도 치료하지 않는 환자들이 굉장히 많았다”면서 “다나의원 사태 후, 적극적으로 치료에 나서는 환자들이 훨씬 더 많아진 것 같다”고 전했다.
이어 “개인적으로는 다나의원 사태가 질환에 대한 인식 변화에 굉장한 역할을 했다고 생각한다”면서 “우리나라의 만성간질환 비율의 60~70%가 B형간염이고, 20%가 C형간염인 것으로 추산되는데, 다나의원 사태가 발생한 후 한때는 B형간염 환자보다 C형간염 환자가 병원 외래진료에 더 많았던 때도 있었다”고 밝혔다.
C형 간염에 대한 인식개선과 함께 다클린자-순베프라 병용요법을 시작으로 한 DAA제제의 출시는 C형 간염 환자들이 보다 적극적으로 병원을 찾게 하는 동력이 됐다.
그는 “기존의 인터페론 치료는 환자들이 치료를 굉장히 힘들어했고, 비용 부담과 부작용에 대한 두려움을 이유로 치료를 거부하는 경우도 많았다”면서 “요즘 환자들은 치료 전에 먼저 정보를 찾아보는 경우가 많은데, 인터넷상에 인터페론 치료 시 발생하는 여러 부작용에 대한 안 좋은 사례가 많다 보니 마치 항암 치료처럼 생각하는 경우도 많았다”고 전했다.
C형 간염 치료를 꺼리던 의료진들 역시 DAA 출시 이후 적극적으로 치료에 나서고 있다는 평가다.
전 교수는 “의료진 중에서도 ‘치료할 필요가 없다’라고 생각하는 경우도 많았었다”며 “인터페론 치료 시, 성공률은 60%인데 반해 부작용 때문에 치료 실패 및 중단이 30~40%에 달해 C형간염의 치료 필요성에 대해 의구심을 가진 의료진이 많았다”고 토로했다.
그러나 “인터페론 대비 높은 치료 성과 및 낮은 부작용을 갖춘 신규 DAA제제가 저렴한 가격으로 국내에 출시되면서 C형 간염 치료 환경이 완전히 바뀌었다”고 밝혔다.
C형 간염 환자들이 과거보다 적극적으로 치료에 나서는 것은 물론, 치료제도 주사제(인터페론) 기반에서 경구제로 빠르게 변화하고 있다는 설명이다.
◆닥순요법의 저가정책, C형 간염 치료환경에 긍정적 기여
C형 간염의 치료 환경이 이처럼 빠르게 변화한 배경에는 닥순요법의 저가정책도 상당한 몫을 했다는 평가다.
최근 수년간 다양한 DAA제제들이 경쟁적으로 임상 데이터를 쏟아냈지만, 그보다 더 주목을 받았던 것은 지나치게 비싼 약가였다. 짧은 기간에 완치가 가능해지다보니 약가가 워낙 비싸게 책정된 것.
실제로 지난해 닥순요법이 급여목록에 등재되기 직전, 대한간학회 학술대회에서는 다양한 DAA제제들의 가능성을 소개하는 세션과 함께 ‘아직 우리나라에서는 인터페론의 가치가 있다’는 주제의 세션이 마련되기도 했다.
국내에 DAA제제들이 소개된다 하더라도 약가가 워낙 비쌀 것이란 판단에 따라, 인터페론을 우선 사용할 필요가 있다는 생각이었다.
하지만, 학술대회 직후 발표된 닥순 요법의 약가는 예상과 달리 인터페론 요법보다 훨씬 더 저렴하게 책정됐다.
페그인터페론과 리바비린 병용요법으로 치료시 총 48주의 치료기간 동안 환자가 부담해야할 금액이 392만원인데 반해 닥순요법은 24주간 약 257만원으로 치료할 수 있다.
이와 관련 전 교수는 “C형간염 치료를 위해 처음 병원을 찾는 환자들의 경우 가격에 대해 우려하며 묻곤 하는데, 몇 천만 원으로 예상했던 치료 비용이 몇 백만 원 수준이라는 것을 알고는 놀라곤 한다”고 전했다.
또한 “실제로 DAA제제로 짧은 시간에 치료를 받는 것이 평생 6개월마다 검사를 하는 것보다 부담이 적다”고 강조했다.
특히 선발주자인 닥순요법의 저가정책은 후속 DAA제제들의 약가까지 저렴하게 책정하도록 유도하는 데에도 긍정적으로 기여하고 있다는 평가다.
전 교수는 “첫 DAA제제인 다클린자-순베프라 병용요법의 약가가 저렴하게 책정됨에 따라, 후속 치료제들의 약가도 낮아질 가능성이 커졌기 때문에 긍정적인 효과가 많다”고 강조했다.
이어 “후속 치료제들의 국내 급여 적용에 있어 다클린자-순베프라 병용요법의 약가가 기준이 될 것이기 때문에 미국과 유럽 수준의 약가로는 한국에 출시할 수 없을 것”이라며 “후속 치료제들은 다클린자-순베프라 병용요법 약가와의 비용효율성 및 사회경제성 평가를 통해, 저렴한 약가로 출시되어 더 많은 환자가 혜택을 받을 수 있게 될 것”이라고 전망했다.
이에 따라 불과 1년여 전 ‘아직은 써야 한다’고 했던 인터페론이 어느새 설 자리를 잃은 분위기다.
전 교수는 “현재 DAA제제의 가격이 인터페론보다 저렴하기 때문에 굳이 인터페론을 사용할 이유가 없어졌다”면서 “몰라서 쓰는 것이 아니라면 현재 우리나라에서는 인터페론을 쓸 이유가 없다”고 강조했다.
가격 적인 면 뿐 아니라 부작용에 있어서도 인터페론 기반 요법과는 비교가 되지 않을 정도로 환자들의 부담이 줄었다는 평가다.
그는 “일례로 제 환자 중 한 분이 인터페론 치료를 한두 번 시도하다가 너무 힘들어서 못하겠다고 포기한 경우가 있었다”면서 “이후, 그 환자가 다클린자-순베프라 치료를 받았는데, 한 달 정도 받고 난 후 ‘정말 치료를 시작한 것이 맞냐’며 ‘약을 먹은 건지도 모르겠다’고 할 정도로 환자들이 편해졌다”고 소개했다.
상대적으로 “복약 순응도 및 치료 성공률 면에서 DAA제제가 인터페론보다 훨씬 높기 때문에 DAA를 부정적으로 평가하는 환자들은 거의 없다”면서 “다만, 약물상호작용 때문에 불편해하는 경우는 간혹 있다”고 전했다.
◆닥순요법, 실처방환경에서 95%전후 완치율...“충분히 만족스럽다”
실제 처방 환경에서의 치료성적 역시 만족스럽다는 평가다.
지난 대한간학회 학술대회에서 연세대학교 세브란스병원 연구팀이 소개한 닥순요법의 리얼라이프 데이터에 따르면, 닥순요법의 완치율(SVR12)은 94.3%에 달했다.
이는 아시아 환자를 대상으로 진행됐던 6개 임상시험에서 완치율이 최대 95.6%로 집계됐던 것과 크게 다르지 않은 성적이다.
전 교수는 “한양대학교 병원의 경우 아직까지 전체적인 통계는 없으나, 처방 경험으로 미루어 보았을 때 SVR12 95~96% 수준으로 보인다”고 전했다.
물론, 다른 DAA제제들 중에는 임상시험에서 확인된 완치율을 99%~100%로 보고하는 경우도 있어 95~96%의 완치율이 완벽하다고 평가할 수는 없다.
그럼에도 불구하고 전 교수는 다클린자-순베프라 병용요법의 효과를 “만족스럽다”고 평가했다.
그는 “앞으로 나올 많은 신약 또한 실제 처방환경에서의 완치율이 100%가 되지 않을 것이기 때문”이라며 “의학에서, 특히 실제 치료환경에서 100%의 수치는 기대하기 힘들다”고 지적했다.
오히려 “이제는 재발률이나, 안정성, 약물상호작용, 비용, 특수한 환자에게서의 사용 등 C형 간염 치료에 있어 여러 가지 미충족 수요들을 고려해야 한다”며 “현재 의료진들에게 중요한 것은 완치율의 수치를 더 높이는 것 보다, 환자들이 C형 간염에 접근하고 치료하는 데 있어 장애요소들을 해결하는 것”이라고 강조했다.
◆완치율 개선보다 걸림돌 해결이 우선
전 교수가 C형 간염 치료의 장애요소라고 지적한 것은 약물 자체가 가지고 있는 상호작용이나 내성발현율 등의 한계도 있지만, 아직까지도 명확하게 제시되지 못하고 있는 급여기준을 뜻한다.
실례로 그는 “개인적인 사정으로 병원을 옮겨야 했던 환자가 그 과정에서 잠시 DAA치료를 중단했는데, 다시 치료를 시작할 때 급여가 가능한지 명확한 답이 없어 처방을 하지 못해 갈등을 빚기도 했다”고 토로했다.
이어 “급여 기준이 상세하지 않고, 사례별 심사를 진행하다 보니 사전에 예측이 어렵다”면서 “심지어 사례에 따라서는 삭감되는 경우도 있어 환자를 치료하는 데 위축될 수도 있고, 특히 개원의의 경우 삭감에 대한 우려가 있으면 처방하기 더 어려울 것”이라고 지적했다.
인터페론에 비해 개원가에서도 관리가 쉬운 경구제들이 출시되고 있지만, 이러한 한계로 인해 여전히 대학병원으로 진료를 의뢰하는 경우가 많다는 지적이다.
◆보다 나은 치료제 기다리기보다 적극적으로 나서야
약제별로도 극복해야 할 한계들이 있다. 특히 DAA의 적응증에 해당하는 유전형의 C형 간염 환자라 하더라도 동반질환에 따라 투약이 불가능한 경우가 적지 않다는 지적이다.
전 교수는 “C형 간염 치료제에서 가장 이슈가 되는 것은 약물상호작용”이라며 “약물상호작용이 전혀 없는 약은 없지만, 상호작용이 있는 약물이 무엇인지 알아내는 것이 중요하다”고 강조했다
실례로 다클린자-순베프라 병용 요법은 신기능이 저하된 환자나 혈액 투석 중인 환자에게도 처방이 가능하지만 일부 DAA제제들은 사용이 불가능한 경우도 있다.
그는 “어떤 경우에는 복용 중간에 중단할 수 없는 약들도 있다”면서 “또한, HIV, 투석치료, B형간염 동반감염 등 여러 가지 특수한 상황에 있는 환자에게도 치료가 가능한지 살펴보는 것도 중요하다”고 지적했다.
이에 따라 지금까지 소개된 DAA 제제들이 90%가 넘는 완치율을 보이고 있음에도 불구하고 여전히 새로운 치료제에 대한 수요가 존재하고 있다는 설명이다.
전 교수는 “여러 C형간염 치료제들이 나왔지만, 아직 많은 미충족 수요들이 존재한다”며 미충족 수요를 크게 4가지로 요약했다.
이어 “그 가운데 하나는 유전자형마다 치료제가 다르다는 것”이라며 “유전자형마다 다르게 치료하다 보니 불편한 점이 있어 모든 유전자형에 상관없이 쓸 수 있는 치료제가 나왔으면 좋겠다”고 전했다.
또한 “두 번째는 신장 투석환자나 면역억제제를 처방받는 등 등 특정 환자집단에게 사용할 수 없는 치료제가 많다는 것”이라며 “투석 환자에게는 사용할 수 있으나 면역억제제를 쓰는 환자에겐 사용할 수 없는 경우도 있어 아쉽다”고 밝혔다.
나아가 “세 번째는 모든 치료제에서 약물상호작용이 나타난다는 것이고, 네 번째로는 치료 기간이 좀 더 줄어들어야 한다는 것”이라며 “현재 3개월~ 6개월로 치료기간이 많이 줄어들었으나, 여전히 간경변증을 동반한 환자의 경우에는 6개월 이상 치료해야 하는 경우가 많다 보니 치료 기간이 조금 더 줄어들었으면 하는 바람이 있다”고 덧붙였다.
일부에서는 완치율이 95%의 정도 나타나고 있는 닥순요법도 5%정도의 치료 실패 가능성을 고려해 보다 완치율이 높은 치료제의 급여를 기다려 볼 필요가 있다고 지적한다.
아직까지 닥순요법으로 치료를 시도한 후 실패한 경우 다시 선택할 수 있는 치료옵션이 명확하게 제시되지 못했다는 것도 이러한 주장을 뒷받침하고 있다.
그러나 전 교수는 치료 성적이 보다 개선된 새로운 치료제를 기다릴 필요는 없다고 강조했다.
그는 “개인적으로 기다리지는 않을 것”이라며 “현재까지 ‘내성으로 치료에 실패한 환자에 대한 후속조치로 대안이 무엇이냐’는 질문에 명확한 답이 없다는 것이 걱정이긴 하나, 그렇다고 해서 환자들을 무작정 대기시키진 않을 것”이라고 밝혔다.
그 이유로 그는 “만약 출시될 신약이 1년 후 보험 급여가 될 것이라는 보장이 있다면 모르겠으나, 무작정 몇 년 동안 치료를 미루다 그사이 암이 발생하거나 간경변증이 진행이 됐을 때는 ‘누구의 책임인가’하는 또 다른 문제가 발생하게 된다”고 지적했다.
◆정부, 감염병으로서 C형 간염 통제 나서야
한편, 전 교수는 C형 간염의 유병률을 낮추기 위해서는 정부에서도 적극적으로 나서야 한다고 촉구했다.
C형 간염이라는 질환에 대한 인식은 환자들이나 정부 모두 크게 개선되기는 했지만, 감염병으로서 관리하고 통제해야할 질환이라는 인식은 여전히 부족하다는 지적이다.
그는 “C형간염은 전염병으로 국가에서 책임감을 가지고 통제해야 하는 질환이며, 통제 시 국가적으로도 반드시 이익이 되는 질환임에도 불구하고 이에 대한 책임 의식이 약한 것 같다”며 “국가 입장에서는 치료제의 보험급여를 통해 상대적으로 타 국가 대비 저렴한 비용으로 치료할 수 있는 환경을 제공한다고 할 수도 있겠으나, 전염병 차원에서 C형간염 질환을 통제하고 관리 하겠다는 마인드는 부족하다고 생각한다”고 지적했다.
특히 그는 “국가적으로 C형간염을 전염병으로 관리할 경우, 더 적은 비용으로 더 많은 환자를 통제 및 조절할 수 있음에도 불구하고 아직 개인의 질병으로 보는 경향이 있는 것 같다”고 아쉬움을 토로했다.
또한, 국가 차원에서 B형간염과 C형간염이 가지는 사회적 부담이나 경제적 부담이 클 것이라 예상되고 있음에도 불구하고, 질병관리본부에사 간염과가 사라진 것도 아쉽다고 지적했다.
전 교수는 “국내 처방액 추이를 살펴보면 단일약제 1위가 비리어드, 2위는 바라크루드이며, 조만간 다클린자-순베프라 병용요법이 3위를 차지할 것으로 예상되는데, 그렇게 되면 단일약제 처방액 상위 Top3 품목이 모두 B형간염이나 C형간염 치료제가 되는 것”이라면서 “이처럼 사회적 비용을 따져보면 조 단위가 넘어갈 것으로 예상되는데 국가적인 차원에서 좀 더 체계적인 관리가 필요하다”고 강조했다.
이어 “B형간염의 경우 1970~80년대에 정부가 실행한 백신 접종 정책 덕분에 우리나라가 전 세계적으로 B형간염이 잘 조절된 나라로 꼽히는데, 5년 후면 B형간염 유병률이 C형간염보다 적을 것”이라면서 “그러나 정부는 C형간염의 관리에 있어서는 별다른 전략 없이 보험급여를 확대하는 것이 전부”라고 정부차원의 통제정책을 촉구했다.
