종합전문요양기관과 종합병원의 이의신청건수가 매해 큰 폭의 감소세를 보이고 있는 것으로 나타났다.

2003년 44만2천44건으로 전년 대비 13%(5만1천205건) 감소한 데 이어 올해 말의 경우 35만여건으로 22%나 줄어들 것으로 추계됐다.

건강보험심사평가원(원장 신언항)이 30일 발표한 '이의신청 연도별접수현황'에 따르면 이의신청건의 금액은 전년(480억원)보다 17% 감소한 420억원으로 조사됐다.

올해 9월말까지는 26만3천348건으로 집계됐으며, 금액은 316억2천600만원이었다.

종합전문요양기관의 경우 2003년에는 이의신청건수가 23만458건이었으나, 올해말에는 18만4천여건으로 21% 감소한 것으로 추계됐다.

이의신청 금액은 지난해 301억4천900만원에서 올해말 256억8천여만원으로 20% 감소할 것으로 예상됐다.

종합병원의 이의신청건수는 2003년 21만1천586건에서 올해말 16만8천여건으로 23% 떨어질 것으로 추정됐다.

금액은 지난해 178억5천100만원에서 22% 절감된 163억2천여만원에 이를 전망이다.

올해 9월말 기준으로는 종합전문요양기관의 이의신청건수는 13만8천47건으로 금액은 193억9천100만원이었으며, 종합병원은 12만5천301건으로 122억3천500만원에 달했다.

매해 이의신청건수 및 금액이 급감하고 있는 것과 관련 심평원은 이의신청요인을 1차 심사에서 사전차단하기 때문으로 분석했다.

1차 심사시 진료내역에 대한 자료를 확인하고 보완이 필요한 경우 확인심사를 실시하고 있는 것.

또 심사조정사항에 대한 조정내역 등을 의료기관에 적극 통보함으로써 조정사유를 인지하지 못해 이의를 제기하는 요인을 차단하고 있다.

아울러 이의신청 처리결과에 대한 1차 심사 부서로의 피드백(Feed back)을 활용하는 한편이의신청 전용심사록을 신설, 운영하고 있다.

요양기관 측면에서는 청구오류(A, F, K)건 방지를 위해 전산자동점검시스템을 적극 활용한 것도 이의신청건수 급감의 주요인으로 꼽힌다.

다만 종합병원 이상 대부분의 요양기관에서 A(금액산정착오), F(증빙자료 미제출), K(코드 착오) 조정이 발생되고 있는 반면 종합전문요양기관의 93.2%, 종합병원의 75.7%만이 '수정·보완 시스템'에 참여하고 있는 실정이다.

심평원 이의신청부 관계자는 "요양기관이 금액이 큰 경우에만 우선 수정·보완하는 경향이 있다"면서 "소액인 경우에도 적극적으로 수정·보완해야 불필요한 이의신청을 줄일 수 있다"고 지적했다.

이 관계자는 특히 "의례적 혹은 면피성 이의신청은 가급적 지양해야 할 것"이라면서 "이의신청시 금액 및 심사차수, 일련번호 등 착오가 발생되지 않도록 요양기관의 협조가 필요하다"고 당부했다.

심평원은 이와 함께 병·의원이 요양급여비용을 청구할 때 이의신청 관련 자료를 충분히 보완한 뒤 이의신청을 해야 한다고 강조했다.

의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)