심평원의 요양병원 적정성 평가 조사방식에 문제가 있다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 최근 요양병원을 운영하는 A의료재단과 B의료재단이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 환류대상 통보처분 취소청구 소송에서 심평원에 처분 취소를 주문했다.
심평원은 지난 2012년 1월부터 3월까지 이들 요양병원을 대상으로 진료부문과 구조부문에 대해 적정성평가를 실시했다.
진료부문은 요양병원들이 제출한 진료비 청구자료와 환자평가표를 이용해 자료를 수집했고, 구조부문에 대해서는 전체 요양병원 937곳 중 70곳을 무작위 선정해 현장방문 및 직접 조사를 실시하되 나머지 요양병원들에는 스스로 작성한 웹조사표를 제출하게 해 각 기관별 종합점수를 도출했다.
A·B요양병원은 2012년 3월 경 웹조사표를 작성해 제출했지만 표본조사 대상으로 선정되지 않았다.
이에 두 병원은 “심평원이 처분 전에 의견을 제출할 수 있는 시간을 주지 않았다”며 “심평원이 평가대상 요양병원 중 일부는 병원 스스로 작성한 웹조사표를 근거로 평가하고, 일부는 현장방문 조사를 해 자료수집과 평가방식에 공정성과 신빙성이 결여됐다”고 주장했다.
재판부는 두 병원의 손을 들어줬다.
먼저 재판부는 “심평원은 이 사건 통보에 앞서 A, B 병원에 사전통보를 했고 이에 따라 원고들은 실제로 의견서를 제출해 심평원이 검토결과를 통보하기까지 한 사실이 인정된다”며 “심평원은 원고들에게 충분한 의견제출의 기회를 부여했기 때문에 원고들의 주장엔 이유가 없다”고 판시했다.
그러나 재판부는 “심평원은 개별 요양기관의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영할 수 있는 자료수집 및 평가방식을 통해 요양병원별 평가점수를 산정해야한다”며 “그러나 심평원이 행한 자료수집 및 평가방식을 통해 산정한 요양병원별 평가점수는 구조부문 실태를 개연성 있게 반영하지 못해 건보법 입법목적 및 제도 취지에 부합하지 않는다”고 판단했다.
또한 재판부는 “표본조사대상이 되지 않은 요양병원들의 웨조사표상 구조부문 실태는 상당부분 허위일 가능성이 적지 않음에도 전체 요양병원 중 일부는 스스로 작성한 웹조사표에, 다른 일부는 현장방문조사에 의한 점수를 기준으로 평가점수를 산출해 이를 모아 상대평가하는 건 평가의 기초 자료가 달라 신뢰성을 담보할 수 없다”고 지적했다.
재판부는 “실제로 시설과 장비, 인력 등을 비교적 제대로 갖추고 있어 하위 20%에 해당하지 않는 요양병원이라도 다른 요양병원들이 웹조사표를 허위로 작성해 별도 보상에서 제외되는 불합리한 경우가 발생할 수 있다”며 “개별 요양병원들은 이러한 불이익을 피하기 위해서라도 허위로 웹조사표를 작성해 제출하려는 유혹을 받을 수 있다”고 밝혔다.
이와 함께 재판부는 “전체 요양병원 평가점수를 산정할 때 각 기관별로 평가의 기초자료를 달리하는 데서 오는 평가점수의 부정확성을 제거하지 않아 적정성평가 제도 자체에 대한 불신을 초래할 수 있다”며 “심평원이 웹조사표를 전수조사하고 오류사항을 수정할 기회를 부여하긴 하지만 이는 기초자료가 다른 문제를 근본적으로 해결하기 어렵다”고 덧붙였다.
