현행 의료법에서는 특정 진료과목이나 특정 질환 등에 대해 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정할 수 있다고 규정하고 있다. 전문병원은 병원급 의료기관 중에서 보건복지부장관이 지정한다.전문병원은 특정 질환에 대해 숙달된 치료기술을 가지고 있는 병원이 환자에게 표준화된 의료서비스를 제공하도록 하려는 목적으로 지정·운영된다. 또, 대외 경쟁력

현행 의료법에서는 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 ‘상급종합병원’으로 지정할 수 있다고 규정하고 있다. 상급종합병원은 국내 의료전달체계 중 최상위에 위치한다.상급종합병원은 인력·시설·장비, 환자구성상태 등에 관한 기준을 엄격히 정해 중증질환자에 대한 난이도 높은 의료서비스를 제공하기 위해 지정·운영한다. 또, 연구·교육기

건강보험이 적용되지 않아 환자가 병·의원, 약국 등 요양기관에 직접 납부하는 비용을 ‘비급여비용’이라고 한다. 비급여 항목 등에 대해서는 각 병원이 자체적으로 비용을 정하고 있다.일반인들에게도 잘 알려진 비급여 항목으로는 선택진료비, 상급병실료, MRI 검사비 등이 있다. 하지만 이들 대부분은 정부의 ‘건강보험 보장성 강화대책’이 추진되면서 급여항목으로 전

선별집중심사는 진료비심사(17 진료비심사篇 참고)의 한 방법이다. ‘선별집중심사’는 진료행태 개선이 필요한 항목(진료비의 비정상적인 증가, 사회적 이슈가 되는 청구항목 등)을 선정해 사전예고한 후 심사직원, 심사위원 및 전문심사위원, 심사위원회 등이 집중 심사하는 ‘사전 예방적 심사’이다.다시 말해, 선별집중심사는 주기적 모니터링 등을 통해 일선 요양기관의

국민건강보험공단은 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스 등을 제공한 요양기관 등에게 대가(요양급여비용)를 지불한다.하지만 요양급여비용(진료비)의 지급은 의료기관 등이 요청한대로 이뤄지는 것이 아니다. 현행 건강보험제도에서는 환자에게 의료서비스를 제공한 요양기관이 제출한 진료 및 비용 청구내역을 일정한 절차에 따라 검토한 후 비용을 지급하고 있는데, 그

행위별수가제의 단점을 보완하기 위해 포괄수가제가 도입됐지만(행위별수가제 및 포괄수가제 篇 참고), 포괄수가제는 진료 편차가 큰 복잡 질병군에서는 적용의 한계가 있었다. 포괄수가제를 단순 질병군을 넘어 전체 입원 진료에 적용하기 위해서는 진료편차가 큰 내과계 질환과 복잡 질병군에도 적용할 수 있는 새로운 지불모형이 필요했던 것이다.이에 정부는 일본의 진단시술

의료서비스를 제공한 의료공급자에게 대가를 지급하는 방식은 다양하다. 우리나라는 의료보험제도 도입 당시부터 ‘행위별수가제(Fee-for-Service)’를 기본으로 삼고 진료비 지불제도를 운영해왔다.하지만 행위별수가제는 여러 문제점을 가지고 있었다(‘행위별수가제’편 참고). 이를 해결하기 위해 정부는 ‘질병군별(DRG) 포괄수가제’를 단계적으로 도입했다.‘포

진료비 지불제도란, 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스를 제공한 의료공급자 등에게 국민건강보험공단이 대가를 지불하는 보상방식을 말한다.현행 국민건강보험제도에서 진료비 지불체계는 ‘요양기관(요양급여비용 청구) → 건강보험심사평가원(심사·평가) → 국민건강보험공단(사전점검 및 지급) → 요양기관’ 구조로 이뤄져 있다. 진료비 지

처방·조제 약품비 절감 장려금 제도는 요양기관이 전년도보다 약제 사용량을 감소시키거나, 약제를 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한 금액표’에 등재된 약제 금액(상한금액)보다 저렴하게 구매해 약품비를 절감했을 때 장려금을 주는 것을 말한다.요양기관의 자율적 처방행태 개선을 유도하고, 약품비를 적정하게 관리하려는 목적으로 2014년 9월 1일부터 시행하고 있다.

위험분담제도는 약제의 효능·효과나 건강보험 재정에 미칠 영향 등이 불확실한 신약을 제약회사가 불확실성(Risk) 일부를 분담하는 조건으로 급여를 적용하는 제도다. 2013년 6월 ‘4대 중증질환 보장성 강화계획’을 수립한 정부는 중증질환 환자의 신약 접근성을 높이기 위해 위험분담제도를 같은 해 12월에 도입했다. 위험분담제도 적용대상은 대체제가 없는 고가의

약제의 가격은 약가협상과 건강보험정책심의위원회 심의 등을 모두 거쳐 결정·고시된 이후에도 다양한 이유로 조정·산정된다. 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등은 ‘건강보험 재정’, ‘약제가 국민보건에 미치는 영향’, ‘제약산업의 올바른 육성·발전 방향’ 등을 고려한 다양한 의약품 가격관리 정책을 펼치고 있다.현재 저가의약품, 퇴장방지의약품 및

현행 제도에서는 신약, 일부 개량신약, 사용량 증가 약제 등의 가격을 정할 때는 국민건강보험공단과 제약기업간 협상을 거쳐야 한다. 이 같은 약가협상제도는 ‘약제비 적정화’, ‘보험자(건보공단)의 재정책임성 강화’ 등을 목적으로 지난 2006년 12월 도입됐다.건보공단은 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회가 임상적 유용성과 경제성이 있다고 인정한 보험급여목록

‘모든 의약품’이 아니라 ‘치료적 가치와 경제적 가치가 우수한 의약품’에 대해서만 건강보험을 적용하는 선별등재제도(Positive System)가 2006년 12월 도입되면서 우수한 의약품을 골라내는 작업을 수행할 약제급여평가위원회가 건강보험심사평가원에 설치됐다.선별등재제도 도입 이후 약제의 제조업자, 위탁제조판매업자, 수입업자는 ‘약제 급여목록 및 급여

선별등재제도(Positive List System)란, 치료적·경제적으로 가치 있는 의약품을 선별해 보험급여목록에 등재하는 것을 말한다.건강보험제도와 의약분업이 2000년 7월과 8월 시행되면서 정부는 의료소비자의 선택권을 넓히고 혁신적 신약 개발과 같은 신의료기술의 발전을 유도하기 위해 급여제외목록방식(Negative List System)을 도입했다.

‘상대가치점수’는 진찰·검사, 처치·수술 등과 같은 의료행위의 가치를 각 행위간의 상대적 점수로 나타낸 것이다.의료보험제도를 도입할 당시에는 기존의 관행수가나 외국의 수가를 참조해서 수가체계를 만들었다. 그러다보니 객관적인 근거가 부족하거나 우리 의료현실과 맞지 않은 수가책정이 이뤄졌고, 이는 행위간 수가 불균형 문제를 발생시키며 특정 행위나 진료과목의 위

“요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.” 병·의원이나 약국 등이 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스를 제공하면 국민건강보험공단은 그 대가로 이들 요양기관에게 요양급여비용(수가, 酬

‘전문평가위원회’는 요양급여대상 여부 및 요양급여 시 상대가치점수(또는 상한금액) 등을 평가하기 위해 건강보험심사평가원에 설치된 위원회다.국민건강보험에서는 진찰, 검사, 처치·수술, 그 밖의 의료행위에 대한 요양급여를 실시하면서 급여의 범위를 정하고 있다. 이 때 요양급여의 범위를 ‘요양급여대상’이라 하고, 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 요양

재정운영위원회는 건강보험재정과 관련한 사항을 심의·의결하기 위해 설치된 특별위원회다. 2000년 7월 1일 국민건강보험공단의 출범과 함께 구성됐다.현행 ‘국민건강보험법’은 건보공단의 정관에 기재해야 할 사항을 규정하고 있는데, 위원회 조직으로는 유일하게 재정운영위에 관한 사항을 정관에 명기할 것을 강제하고 있다. 이는 건강보험제도 운영에 있어 보험재정의 건

“건강보험정책에 관한 사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회를 둔다.” 건강보험정책심의위원회(건정심)는 건강보험정책에 관한 주요 의사를 결정하는 핵심 기구다.우리나라의 보건·복지정책을 관장하는 정부부처인 보건복지부 소속으로, 위원장은 복지부차관이다.

장기요양보험은 일상생활이 어려운 노인, 치매환자 등에게 신체·가사활동 등을 지원함으로써 개인과 가족이 짊어졌던 부담을 덜어주는 사회보장제도다. 2008년 7월 1일 도입돼 올해로 시행 10년차를 맞았다. 보험자는 국민건강보험공단이다.장기요양보험을 통해 제공되는 요양서비스는 크게 ‘시설’과 ‘재가’ 서비스로 구분된다.건보공단은 요양원에 입소해 서비스를 제공받